LAMPIRAN
PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN
UMUM
NOMOR 21 TAHUN 2018
TENTANG
PENGAWASAN PENYELENGGARAAN PEMILIHAN
UMUM
A.
FORMULIR
MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :
.../LHP/PM.00.00/.../201...
I.
Data
Pengawas Pemilihan:
a.
|
Tahapan yang diawasi
|
: .........................................
|
b.
|
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
|
: .........................................
|
c.
|
Jabatan
|
: .........................................
|
d.
|
Nomor Surat Perintah Tugas
|
: .........................................
|
e.
|
Alamat
|
: .........................................
|
II.
Kegiatan
Pengawasan:
a.
|
Bentuk
|
: .........................................
|
b.
|
Tujuan
|
: .........................................
|
c.
|
Sasaran
|
: .........................................
|
d.
|
Waktu dan Tempat
|
: .........................................
|
III.
Uraian
Singkat Hasil Pengawasan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1.
|
Peristiwa
|
||
a.
|
Peristiwa
|
:
.........................................
|
|
b.
|
Tempat Kejadian
|
:
.........................................
|
|
c.
|
Waktu Kejadian
|
:
.........................................
|
|
d.
|
Pelaku
|
:
.........................................
|
|
e.
|
Alamat
|
:
.........................................
|
|
2.
|
Saksi
|
||
a.
|
Nama
|
:
.........................................
|
|
b.
|
Alamat
|
:
.........................................
|
|
c.
|
Nama
|
:
.........................................
|
|
d.
|
Alamat
|
:
.........................................
|
|
1/4
3.
Alat
Bukti :
a.
....................................................
b.
....................................................
c.
....................................................
4.
Barang
Bukti:
a.
....................................................
b.
....................................................
c.
....................................................
5 . Uraian singkat Dugaan
Pelanggaran:
..............................................................................................................
6.
Fakta
dan Keterangan:
..............................................................................................................
7.
Analisa
..............................................................................................................
………, ..................................
Pelaksana Tugas,
……………………..
2/4
B.
BERITA
ACARA PLENO
BERITA
ACARA PLENO
PEMBAHASAN
TINDAKLANJUT INFORMASI AWAL
DUGAAN
PELANGGARAN
I.
Dasar
Hukum:
A.
.............................................................................................................
B.
.............................................................................................................
C.
.............................................................................................................
II.
Pimpinan,
Pemapar dan Peserta Pembahasan
A.
|
Ketua
|
: ...................
|
B.
|
Anggota
|
: 1.
..............
|
2. ..............
|
||
3. ..............
|
||
4. ..............
|
||
C.
|
Sekretaris
|
: ...................
|
D.
|
Peserta
|
: ...................
|
III.
Waktu
dan Tempat
A.
|
Hari
|
: ...................
|
|
B.
|
Tanggal
|
: ...................
|
|
C.
|
Pukul
|
: ...................
|
|
D.
|
Tempat
|
: ...................
|
|
IV. Paparan
|
|||
A.
|
Uraian Peristiwa
|
: ....................
|
|
B.
|
Alat Bukti/Barang Bukti
|
: a.
..............
|
|
b. ..............
|
|||
c. ..............
|
|||
C.
|
Dugaan Pelanggaran
|
: .....................
|
|
V.
Pendapat
A.
Ketua
Bawaslu
................................................
................................................
3/4
B.
Anggota
Bawaslu
1.
................................................
................................................
2.
................................................
................................................
3.
................................................
................................................
4. ................................................
................................................
VI. Kesimpulan
Berdasarkan
hasil pleno Bawaslu RI mengenai informasi dugaan pelanggaran diputuskan hal-hal
sebagai berikut:
1.
Bahwa
informasi awal dugaan pelanggaran ini ditindaklanjuti sebagai
TEMUAN/BUKAN TEMUAN;
2.
|
Penemu
|
: .................
|
; dan
|
3.
|
Tanggal Temuan
|
: .................
|
VII. Penutup
Demikian
hasil Rapat Pleno Informasi Awal Dugaan Pelanggaran ini dibuat.
Jakarta, ......................
KETUA,
ANGGOTA, ANGGOTA,
ANGGOTA, ANGGOTA,
KETUA
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK
INDONESIA,
Ttd
ABHAN
4/4
0 Comments