MODEL B.1.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
SURAT PERNYATAAN DAFTAR NAMA
PENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTADAN WAKIL WALIKOTA *) TAHAPAN
PERBAIKAN
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif)
Bersama ini kami, atas nama Bakal
Pasangan Calon Perseorangan:
Nama
Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : …………………………..
Nama
Bakal Calon Wakil Gubernur/ Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : …………………………..
menyatakan
daftar nama pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan Tahapan Perbaikan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan
Wakil Walikota*) pada wilayah:
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
sebagai berikut:
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg)
Belum/
|
||||||||||||
Jenis
|
RT
|
RW
|
Tempat
|
Tanggal
|
Sudah/
|
|||||||
No
|
Nama
|
NIK
|
Alamat
|
(Jika
|
(Jika
|
Pekerjaan
|
Pernah
|
Ket.
|
||||
Kelamin
|
Lahir
|
Lahir
|
||||||||||
ada)
|
ada)
|
Kawin
|
||||||||||
(B/S/P) *)
|
||||||||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif)
dan
seterusnya
….
![](file:///C:/Users/miaui/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif)
Demikian daftar nama pendukung ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran
terhadap data tersebut di atas, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
……………….., …………………
|
||||
Bakal Calon Gubernur/
|
Bakal Calon Wakil
|
|||
Bupati/Walikota*)
|
Gubernur/
|
|||
Wakil Bupati/Wakil
|
||||
Walikota*)
|
||||
MATERAI
|
||||
………………………………
|
………………………………
|
|||
Keterangan
:
|
||||
*) Pilih salah satu.
|
0 Comments