MODEL B-KWK PERSEORANGAN

MODEL B-KWK  PERSEORANGAN

SURAT PENCALONAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, bersama ini kami atas nama:

1.	Nama Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*)	:
	................................................
2.	Nama Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)	:
	................................................

menyatakan:

1.    mendaftarkan diri sebagai Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/ Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*)

................................... (diisi   dengan   nama   Daerah   Pemilihan)     Tahun

………………….  dengan  jumlah  pendukung  ........................  orang  (...........%)

dari  jumlah  pemilih,  yang  tersebar  di  ............  (.......%)  Kabupaten/Kota/

Kecamatan*) dan telah memenuhi ketentuan jumlah minimal dukungan dan sebaran sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2.    bahwa naskah visi, misi, dan program yang kami susun, telah sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah.

Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/ Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota*), dan dilampiri dokumen lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

			……………….., …………………
	Bakal Calon Gubernur/			Bakal Calon Wakil
	Bupati/Walikota*)			Gubernur/
				Wakil Bupati/Wakil
				Walikota*)
			MATERAI
	………………………………			………………………………
	Keterangan :
*)  Pilih salah satu.