Yang Mengajukan Pasangan Calon

DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/

Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)

Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………………………….

Yang Mengajukan Pasangan Calon *)

	Partai ................................................................
Ketua					Sekretaris
Cap
			MATERAI
Parpol  (……………………..)
					(……………………..)
	Partai ................................................................
Ketua					Sekretaris
Cap			MATERAI
Parpol
(……………………..)					(……………………..)
	Partai ................................................................
Ketua					Sekretaris
Cap
			MATERAI
Parpol
(……………………..)					(……………………..)

Keterangan :

1.	*)	Coret yang tidak perlu.
2.	**)	Memuat  penjelasan  tentang  nama,  alamat  sekolah/perguruan  tinggi  dan
		tahun kelulusan.

3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNI/Polri.