Formulir Model BB.1-KWK

 Model BB.1-KWK

SURAT  PERNYATAAN

BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL

BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.	Nama	:	................................................................................
b.	NIK	:	................................................................................
c.	Jenis kelamin	:	................................................................................
d.	Pekerjaan	:	................................................................................
e.	Tempat dan tanggal	:	....................................................... / ………….tahun
	lahir/umur
f.	Alamat tempat tinggal : ................................................................................
			.................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A.    UMUM

1.     bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2.     setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3.     tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

4.    Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5.     belum pernah menjabat sebagai:

a.  Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;

b.     Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau

c.      Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;

6.  tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil

Walikota*).................................;

B. KHUSUS

Beri Centang Pada Kolom Pernyataan ini

Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) yang menjalani pidana tidak di dalam penjara.

Terpidana karena alasan politik yang menjalani pidana tidak di dalam penjara.

bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat

secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.

bukan Mantan Terpidana bandar narkoba dan bukan Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.

bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain.

bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama.

telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon 

bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………,  …….….............

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

                Bupati/Walikota/Wakil Walikota*)

                                                                                      MATERAI

…………………………………………….

Keterangan:

*)        Pilih salah satu.