MODEL B.1.1-KWK PERSEORANGAN

MODEL B.1.1-KWK PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN DAFTAR NAMA PENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA

DAN WAKIL WALIKOTA *)

Bersama ini kami, atas nama Bakal Pasangan Calon Perseorangan:

Nama Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*)                : …………………………

Nama Bakal Calon Wakil Gubernur/                                               : …………………………

Wakil Bupati/Wakil Walikota*)

menyatakan daftar nama pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) pada wilayah:

Provinsi                          :

Kabupaten/Kota  :

Kecamatan                  :

Kelurahan/Desa  :

sebagai berikut:

Belum/

RT

RW

Sudah/

Jenis

Tempat

Tanggal

Pernah

No

Nama

NIK

Alamat

(Jika

(Jika

Pekerjaan

Ket.

Kelamin

Lahir

Lahir

Kawin

ada)

ada)

(B/S/P)

*)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2

dan

seterusnya

….

Demikian daftar nama pendukung ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran terhadap data tersebut di atas, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

				……………….., …………………
	Bakal Calon Gubernur/			Bakal Calon Wakil
	Bupati/Walikota*)			Gubernur/
				Wakil Bupati/Wakil
				Walikota*)
			MATERAI
	………………………………			………………………………
	Keterangan :
*)  Pilih salah satu.