MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN

MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN

“Fotokopi e-KTP Pendukung

ditempel di sini”

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)

Kelurahan/Desa*):           Kabupaten/Kota*):

Kecamatan:                    Provinsi:

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1.	Nama	:
2.	NIK	:
3.	Jenis Kelamin	:
4.	Alamat	:

5.     RT/RW (apabila ada)  :

6.	Tempat Lahir	:
7.	Tanggal Lahir	:
8.	Pekerjaan	:
9.	Status Perkawinan	: Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*)

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil

Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama:

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*)                                           :

....................................................................................................................

2.  Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :

....................................................................................................................

Sebagai bukti dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya tempelkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau saya lampirkan Fotokopi Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil*).

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.....................,...................... 20 …

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………….………)

Keterangan :

*) Pilih salah satu.