MODEL BB.2 KWK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL
GUBERNUR/BUPATI/WAKIL
BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)
DALAM PEMILIHAN TAHUN ………….
Pas
Foto
Berwarna
Bakal
calon
4
x 6
1. Nama
lengkap : …………………………………………………………….
2.
Nomor
Induk Kependudukan: ………………………………….…………………………
3.
Tempat/tanggal
lahir/Umur : …………………………………………………………….
4.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Laki-laki/Perempuan
*)
|
|||||||||
5.
|
Agama
|
:
|
……………………………………………………………
|
|||||||||
6.
|
Alamat Tempat Tinggal
|
:
|
……………………………….…………………………….
|
|||||||||
(sesuai KTP)
|
RT/sebutan lain : …………………………………
|
|||||||||||
RW/sebutan lain : ………………………..……….
|
||||||||||||
Kelurahan/Desa*) : ………………………...…
|
||||||||||||
Kecamatan/Distrik : …………………….........
|
||||||||||||
Kabupaten/Kota : ...………………………...
|
||||||||||||
Provinsi
|
: ……………….……........
|
|||||||||||
7.
|
Status Perkawinan
|
: Kawin/pernah kawin/belum kawin *)
|
||||||||||
a. Nama Istri/Suami *)
|
: ........…………………….
|
|||||||||||
b. Jumlah anak: …………………….
|
||||||||||||
8.
|
Pendidikan Terakhir
|
:
|
…………………………………………………………….
|
|||||||||
9.
|
Pekerjaan
|
:
|
……………………………………………………………..
|
|||||||||
10.
|
NPWP
|
:
|
……………………………………………………………..
|
|||||||||
11.
|
Riwayat pendidikan **)
|
:
|
||||||||||
No
|
Jenjang
Pendidikan
|
Nama
Institusi
|
Tahun
|
Tahun
|
||||||||
Masuk
|
Keluar
|
|||||||||||
1
|
||||||||||||
2
|
||||||||||||
dst
|
||||||||||||
12.
|
Kursus/Diklat yang pernah
diikuti :
|
|||||||||||
No
|
Nama
|
Lembaga
|
No.
|
Tahun
|
Tahun
|
|||||||
Kursus/Diklat
|
Penyelenggara
|
Sertifikat
|
Masuk
|
Keluar
|
||||||||
1
|
||||||||||||
2
|
||||||||||||
dst
|
||||||||||||
13.
|
Riwayat organisasi***)
|
:
|
||||||||
No
|
Nama Organisasi
|
Jabatan
|
Tahun Masuk
|
Tahun
Keluar
|
||||||
1
|
||||||||||
2
|
||||||||||
dst
|
||||||||||
14.
|
Riwayat pekerjaan ****)
|
:
|
||||||||
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Tahun Masuk
|
Tahun
Keluar
|
||||||
Perusahaan/Lembaga
|
||||||||||
1
|
||||||||||
2
|
||||||||||
dst
|
||||||||||
15.
|
Tanda penghargaan
|
:
|
||||||||
No
|
Nama
Pengharagaan
|
Lembaga
Pemberi
|
Tahun Masuk
|
|||||||
Penghargaan
|
||||||||||
1
|
||||||||||
2
|
||||||||||
dst
|
||||||||||
16.
|
Motivasi Pencalonan
|
: (berisi hal-hal yang melatarbelakangi
calon untuk
|
||||||||
mengajukan diri sebagai bakal
calon)
|
||||||||||
17.
|
Target/Sasaran
|
: (berisi
contoh hal-hal yang
akan dikerjakan
|
||||||||
ketika telah
menjadi Gubernur dan
Wakil
|
||||||||||
Gubernur/Bupati
|
dan Wakil
|
Bupati/Walikota
|
||||||||
dan Wakil Walikota)
|
||||||||||
Demikian
informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan
bakal calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan
Wakil Walikota*) sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya menyatakan bersedia/tidak
bersedia*) informasi saya dipublikasikan kepada masyarakat.
……………, ………………………..
Yang
menyatakan
Materai
( …………………………………. )
0 Comments